SUY TIM THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
Suy tim là gì?
Suy tim là một trạng thái bệnh lý làm cho tim mất khả năng bảo đảm cung lượng tim theo nhu cầu oxy của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả lúc nghỉ ngơi, tổn thương trung tâm trong suy tim là suy yếu sự co bóp tim.
Suy tim là diễn biến cuối cùng của các bệnh tim mạch và các bệnh có liên quan ảnh hưởng nhiều đến tim. Hiện nay tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn ngày càng tăng trong khi các tai biến về mạch máu não và mạch vành tim gây tử vong giảm. Gần đây có những hiểu biết mới về suy tim, nhưng việc điều trị thực sự vẫn còn nhiều khó khăn.
Các nghiên cứu cho biết có khoảng 0,5 – 2 % dân số bị suy tim, ở người già có thể đến 10%.
Ở Việt Nam: Viện Tim mạch năm 1991 có 765 ca suy tim trong tổng số 1291 ca nhập viện.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy tim.
Nguyên nhân
1. Suy tim phải*
Loại gây cản trở đường tống máu của thất phải.
Hẹp van 2 lá
Các bệnh phổi mạn tính: hen phế quản, giãn phế quản, xơ phổi, khí phế thũng.
Các bệnh có hẹp động mạch phổi.
Thông liên nhĩ.
U màng nhĩ trái.
* Loại gây cản trở máu về tim phải.
Tràn dịch màng ngoài tim.
Viêm màng ngoài tim dày dính , co thắt.
Các bệnh có dầy thất phải bẩm sinh bệnh Fallot, EBCtein..
Huyết tắc động mạch phổi.
2. Suy tim trái.
Bao gồm những bệnh gây ứ đọng máu tại thất trái cản trở đường tống máu thất trái hoặc gây tổn thương cơ thất trái.
Hở van 2 lá.
Huyết áp cao có thể dẫn tới suy tim.
Nhồi máu cơ tim gây tổn thương cơ tim gây suy tim trái cấp.
Những bệnh tim bẩm sinh: hẹp co động mạch chủ, còn ống động mạc thông liền thất.
Bệnh có tổn thương cơ tim trái do viêm, viêm cơ tim do thấp, nhiễm trùng nhiễm độc nặng, thiểu dưỡng cơ tim, thiểu năng vành.
Do rối loạn chuyển hóa trong bệnh collagen.
Các gắng sức quá mức có thể dẫn tới suy tim cấp tính.
Bệnh cơ tim nguyên phát, ứ trệ
3. Suy tim toàn bộ.
Ngoài nguyên nhân gây suy tim phải và trái còn một số nguyên nhân có thể dẫn tới suy tim toàn bộ.
Viêm tim toàn bộ.
Thoái hóa cơ tim
Thiêu máu nặng.
Thiếu vitamin B1 ( Beri – Beri).
Bệnh Basedow.
Cơ chế bệnh sinh
1. Cơ chế suy tim.
Suy tim xảy ra khi có sức co bóp cơ tim giảm hay thể tích nhát bóp tim giảm. Tốc độ co bóp phụ thuộc vào mức năng lượng được giải phóng nhờ hoạt tính ATPase của cơ tim, lực tối đa đạt được trong thì co cơ, đồng thể tích phụ thuộc vào các điểm tiếp xúc Actin – Myosin theo đơn vị cơ tim và số lượng ion cali gắn với hệ Tsoponin – Tsopomyosin. Làm thay đổi cấu trúc của Tsoponin và tạo điều kiện cho Actin tiếp xức với Myosin để gây co cơ. Khi cơ chế sinh co cơ bị suy yếu thì dẫn tới co bóp cơ tim giảm và suy tim xảy ra.
2. Cơ chế bù trừ
* Tại tim.
Sau khi suy tim xảy ra tại tim huy động 3 cơ chế bù trừ là vì dự trữ tim còn, các sợi tim kéo dài ra sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim, dẫn đến giãn thất, dày thất đẻ tăng hiệu suất tim, tăng huy động hệ thần kinh giao cảm tăng tiết Catecolamin để sức co bóp cơ tim và tăng tần suất tim. Lâu ngày các thụ cảm Beta trong các cơ tim và đáp ứng các thần kinh giao cảm sẽ giảm dần.
* Ngoài tim.
Được huy động 3 hệ thống.
Hệ thần kinh giao cảm: Cường giao cảm sẽ gây co mạch ngoại vi để ưu tiên máu cho não, tim…
Hệ Reini – Aldosteron: làm co mạch rất mạnh và tăng tái hấp thu nước ở thận.
Hệ Vasophessin: góp phần làm co mạch ngoại vi của AngiotensinII, tăng tái hấp thu nước ở thận,
Cả 3 hệ thống bù trừ trên đều cố gắng duy trì cung lượng tim và huyết áp, những mặt bất lợi là làm ứ trệ nước và Na cộng, tăng sức ngoại vi, tăng công, tăng mức tiêu thu oxy của cơ tim, giảm cung lượng vành, các bất lợi đó có thể làm nặng thêm suy tim, tất yếu xảy ra suy tim mất bù.Bệnh suy tim
Triệu chứng của suy tim
1. Suy tim trái.
* Lâm sàng.
Biểu hiện chủ yếu ở phổi.
Khó thở khi gắng sức: xảy ra ở giai đoạn đầu.
Khó thở lúc nghỉ ngơi: xảy ra ở giai đoạn cuối của suy tim. Bệnh nhân thường phổi gối đầu cao, nằm thư thế Fowler, có khi phải ngồi để ngủ hoặc thức trắng đêm.
Cơn hen tim: Thường xảy ra ban đêm, bệnh nhân nghẹt thở, thở khò khè, nếu tĩnh mạch vỡ thì bệnh nhân khạc ra máu.
Phù phổi cấp tính: bệnh nhân có cơn khó thở, nhanh, ngắn kịch phát, gne các ran ẩm, ran gáy, cả 2 trường phổi dâng lên hnuw thủy triều, từ đấy lên tận 2 đỉnh phổi. Bệnh nhân lo âu, bồn chồn, thở gấp, tím tái, vã mồ hôi, lạnh toàn thân, sùi đờm dãi đầy mồm với bọt màu hồng.
– Bệnh nhân thấy mệt mỏi, giảm trí nhớ, đôi khi lú lẫn, vật vã.
– Dấu hiệu thực thể: Huyết áp thấp (chủ yếu là huyết áp tâm thu) đôi khi huyết áp tâm trương tăng. Nhịp nhanh, xoang diện đục, tim to ra, mỏm tim sa xuống sang trái, tiếng bệnh lý bên tim trái, tiếng ngựa phi, ngoại tâm thu. Phổi đục ở đáy, có thể tràn dịch màng phổi, ran rít, ran ngáy, có khi ran ẩm.
* Cận lâm sàng.
X quang: thất, nhĩ tái to, rốn phổi đậm, có đường Kerlay B.
Điện tim: dày thất trái, nhĩ trái, thiếu máu cơ tim loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền.
Siêu âm tim: dày hoặc dãn tim trái, giảm co bóp thất trái.
2. Suy tim phải.
* Lâm sàng.
Triệu chứng chính là gan to, sung huyết căng tĩnh mạch hệ thống.
– Dấu hiệu chức năng: đau tức nặng vùng gan, dấu giệu “gan đàn xếp” rối loạn tiêu hóa, chướng bụng phù mềm trắng ở chi dưới cân đối, khó thở nặng dần, Giai đoạn cuối khó thở thường xuyên.
* Cận lâm sàng.
X quang: thất và nhĩ phải to, trung thất to, phổi bình thường.
Siêu âm tim: dày và giãn thất, nhĩ phải.
Điện tim: dấu hiệu dầy thất và nhĩ phải.
3. Suy tim toàn bộ.
* Lâm sàng.
Khó thở thường xuyên phải ngồi để thở.
Tím môi, mặt.
Gan to nhiều, tĩnh mạch cổ nổi to và đập.
Phù to 2 chân, có phù toàn thân và tràng dịch àng thanh mạc phổi, màng bụng.
Mạch nhanh yếu, huyết áp tâm thu giảm, tâm trương tăng (hình ảnh huyết áp cặp dính).
Áp lực tĩnh mạch tăng cao, tốc độ tuần hoàn chậm.
* Cận lâm sàng.
X quang: tim to toàn bộ.
Điện tim: dầy 2 thất, dầy nhĩ, có thể gặp loạn nhịp.
Phân độ suy tim
Thường áp dụng cách phân loại dựa vào trạng thái chức năng do hội Tim Mạch New York đề ra:
* Độ I.
Chỉ khó thở khi gắng sức nhiều.
Tim chưa to trên lâm sàng và X quang.
Điện tim: bình thường hoặc tăng gánh thất phải hoặc trái mức độ nhẹ.
Điều trị hồi phục dễ dàng bằng tráng gắng sức, hạn chế ăn muối.
* Độ II.
Suy tim rõ rệt không toàn bộ.
KHó thở khi gắng sức nhẹ.
Khó thở khi gắng sức nhẹ.
Tim to ra.
Có ứ trệ ở một trong 2 vòng tuần hoàn: tiểu tuần hoàn và ngoại.
Điện tim: dày 1 thất, lệch trục rõ.
Điều trị: chịu tác dụng của thuốc điều trị đặc hiệu, phục hồi nhanh.
* Độ III.
Suy tim toàn bộ, có khả năng hồi phục.
Khó thở thường xuyên.
Mạch nhanh thường xuyên.
X quang: tim to toàn bộ.
Có ứ trệ ở cả 2 vòng tuần hoàn.
Điện tim: dầy 2 thất có thể có loạn nhịp.
Điều trị: tích cực đúng quy cách suy tim còn khả năng hồi phục.
* Độ IV.
Suy tim khó hồi phục, suy tim giai đoạn cuối.
Khó thở cả khi nằm phải ngồi để thở.
Phù to toàn thân, dịch màng phổi, dịch màng bụng.
Gan to cứng, tim to, buồng thất giãn, hở van 2 lá, 3 lá chức năng.
Chẩn đoán suy tim
1. Chẩn đoán suy tim.
– Với suy tim phải: ở giai đoạn tiềm tàng dựa vào tĩnh mạch cổ nổi, đau tức vùng gan, vùng tim, khó thở khi gắng sức, nhịp tim nhanh; Điện tim: tăng gánh thất phải, thông tim, đo áp lực buồng tim cho phép phát hiện sớm.
– Với suy tim trái: khó thở khi gắng sức, có cơn khó thở về đêm, nhịp tim nhanh, ho, ho ra máu; Điện tim: trục chuyển trái, tăng gánh thất trái, thông tim giúp chẩn đoán xác định suy tim trái giai đoạn tiềm tàng.
2. Chẩn đoán phân biệt
– Tắc mạch máu phổi.
– Phù ngoại vi do suy tim dị ứng, phù thận.
– Gan to do xơ gan.
Điều trị suy tim
Vệ sinh đời sống, chế độ ăn uống.
Có chế độ nghỉ ngơi, lao động tùy theo mức độ suy tim.
Ăn nhạt tùy theo mức đọ suy tim, thường lượng muối , 300mg/ ngày, hạn chế uống nước ( nên dưới 1,5/ ngày) ăn thực đơn nhẹ nhàng.
– Thuốc:
Digitoxin (Digitalis puspurae) dạng dung dịch viên 0,1 mg dùng uống, tiêm. Đợt tấn công tổng liều 0,8 – 2mg/ 4-6 ngày. Đượt củng cố 1 tuần cho 1 -2 ngày, liều 1 – 2 viên / ngày, cần bổ sung K cộng, mới uống thuốc.Liều tác dụng và liều độc từng cơ thể rất khác nhau, gừng thuốc ngay khi nhịp tim < 70 lần/ phút.
Digitalis – lanata (Digoxin) viên 0,25 ống 0,5mg.
Đợt tấn công: tổng liều 2-4 mg (4-6- ngày, 2 ngày đầu có thể dùng 0,5 – 1mg/ngày chia nhiều lần).
* Chú ý:
Suy tim nhịp chậm < 70 lần/ phút có bloc ngoại tâm thu đầy, nhiều dạng nhiều ổ không dùng, ngộ độc phải dừng ngay.
Thuốc lợi tiểu:
+ Hypothiazit viên : 25mg, 100mg liều 100mg/ngày, 1 đợt 3-4 ngày, cần bổ sung Kali.
+ Furosemid (laxi, lasilix) viên 40mg, ống 20mg, Liều 2-4 viên/ngày, đợt 2-3 ngày.
Có thể dùng thêm các loại kháng sinh phòng ngừa bội nhiễm, thuốc an thần, Seduxen…điều trị tích cực nguyên nhân suy tim.
Sưu Tầm
Mai Văn Như